Stuhlentleerungsstörungen, Obstipation

Grundlagen

Von einer chronischen Obstipation (Verstopfung) sprechen wir, wenn die Darmentleerung weniger als dreimal pro Woche erfolgt und mit erheblichen Beschwerden (viel Pressen, Gefühl der unvollständigen Entleerung) verbunden ist. Gehäuft leiden die Patienten an Bauchschmerzen und Blähungen. 

Es muss zwischen zwei Formen unterschieden werden. Bei einigen Patienten mit langjähriger Verstopfung kann eine Transportstörung des Dick- und manchmal auch des Dünndarmes nachgewiesen werden. Bei der anderen Form handelt es sich um eine Stuhlentleerungsstörung des Enddarmes. In vielen Fällen gibt es jedoch auch kombinierte Formen oder es kann keine eindeutige Ursache festgestellt werden.

Bei der Transportstörung liegt eine Funktionsstörung des Stuhltransportes im Darm zugrunde, deren Ursache nicht in allen Fällen geklärt werden kann. Oft beginnt die Verstopfung schon in der Kindheit mit regelmäßigem Gebrauch von Abführmitteln. Die Diagnostik erfolgt durch die sog. "Transit-time-Untersuchung". Bei einer derartigen Störung und normaler Enddarmfunktion und fehlgeschlagener konservativer, kann durch eine Teilentfernung des Dickdarmes in vielen Fällen eine Linderung der Beschwerden erzielt werden. Insgesamt ist diese Erkrankung jedoch sehr selten. 

Bei der Enddarmentleerungsstörung können die Patienten den Stuhl nur unvollständig und portionsweise entleeren. Manchmal wird sogar über ein regelrechtes Sperregefühl beim Entleerungsversuch geklagt. Brennen und stechende Schmerzen im Enddarm sind bei diesen Patienten häufig. Vielfältige Ursachen können dieser Problematik zugrunde liegen: 

So können Ausstülpungen des Enddarmes (Rektozele), Einstülpungen der Schleimhaut (Intussuszeption) und Tiefersinken von Darmschlingen in das innere Becken (Enterozele) eine Behinderung bei der Stuhlentleerung hervorrufen. 

In vielen Fällen finden sich Koordinationsstörungen der Beckenbodenmuskeln, die eine komplette Darmentleerung verhindern. Hier ist eine umfangreiche Diagnostik erforderlich. Auch die Beckenbodensenkung spielt eine wichtige Rolle bei Entleerungsstörungen des Enddarmes. Die Veränderung der Beckenbodenstrukturen kann beispielsweise bei Patienten mit chronischer Verstopfung später zunehmend Inkontinenz Probleme bereiten.

nichtoperative Therapie

Die Behandlung bei Verstopfung ist in erster Linie konservativ. Im Vordergrund steht die Ernährungsumstellung. Gekennzeichnet ist diese Ernährungsumstellung mit dem Motto ballaststoffreiche, natürliche Vollwerternährung ohne übermäßigen Fett- und Fleischkonsum und ohne übermäßige Aufnahme zuckerhaltiger Lebensmittel.  Sehr wichtig ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (mindestens 2 - 3 Liter pro Tag). Übergewicht sollte abgebaut werden. Ziel dieser Maßnahme ist eine Änderung des Stuhlgangverhaltens.

Von ganz zentraler Bedeutung ist hierbei die konsequente Vermeidung übermäßigen Pressens und Drückens während der Stuhlentleerung. Als reflektorischer Vorgang sollte die Stuhlentleerung ohne größere Kraftaufwendung erfolgen. Die Stuhlentleerung sollte zu einem bestimmten gleichbleibenden Zeitpunkt des Tages (z. B. morgens) unter größtmöglicher Ruhe erfolgen. Stress kann eine mögliche Ursache für die chronische Obstipation sein. 

Auf Abführmittel sollte weitestgehend verzichtet werden, obwohl dieses jedoch nicht in allen Fällen möglich sein wird. 

Bei Entleerungsstörungen des Enddarmes kann durch eine regelmäßige Entleerung des Enddarmes über einen Einlauf, abführende Zäpfchen oder eine Spülung (Anale Irrigation) in vielen Fällen eine Besserung erzielt werden. Eine spezielle Therapie ist bei ausgesuchten Patienten durch Anwendung des Biofeedbacks möglich. Durch ein spezielles Programm werden die bis dahin unbewussten Vorgänge sichtbar gemacht und es ist eine effektive Änderung der Stuhlentleerung möglich.

operative Therapie 

Teilentfernung des Dickdarmes

Bei einer Transportstörung des Darmes und normaler Enddarmentleerung kann durch eine Entfernung des linksseitigen Dickdarmes oder größerer Teile des Dickdarmes in vielen Fällen eine deutliche Linderung der Beschwerden erzielt werden. 

Eingriffe bei Entleerungsstörungen

Liegt eine Entleerungsstörung auf dem Boden von Ausstülpungen des Enddarmes (Rektozele), Einstülpungen der Schleimhaut (Intussuszeption) oder Tiefersinken von Darmschlingen in das innere Becken (Enterozele) vor, so kann durch eine Straffung des Enddarmes über einen Baucheingriff (in der Regel laparoskopische anteriore Rektopexie) eine Besserung erzielt werden. Bei Patienten mit Verstopfung werden bei diesen Eingriffen durch eine gleichzeitige Teilentfernung des linksseitigen Dickdarmes gute Ergebnisse erzielt.

Früher haben wir auch häufiger Operationen mit dem STARR- oder Transstar-Instrumentarium durchgeführt. Leider haben sich die anfänglich guten Ergebnisse im weiteren Verlauf nicht so positiv gezeigt, so dass wir diese Verfahren nur noch extrem selten einsetzen.

Schlussfolgerung 

Die Therapie der Verstopfung muss immer mit einer kompletten Änderung der Ernährungsgewohnheiten beginnen. Bei einigen Veränderungen können durch operative Maßnahmen gute Erfolge erzielt werden

nichtoperative Therapie

Die Behandlung bei Verstopfung ist in erster Linie konservativ. Im Vordergrung steht die Ernährungsumstellung. Gekennzeichnet ist diese Ernährungsumstellung mit dem Motto ballaststoffreiche, natürliche Vollwerternährung ohne übermäßigen Fett- und Fleischkonsum und ohne übermäßige Aufnahme zuckerhaltiger Lebensmittel.  Sehr wichtig ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (mindestens 2 - 3 Liter pro Tag). Übergewicht sollte abgebaut werden. Ziel dieser Maßnahme ist eine Änderung des Stuhlgangverhaltens.

Von ganz zentraler Bedeutung ist hierbei die konsequente Vermeidung übermäßigen Pressens und Drückens während der Stuhlentleerung. Als reflektorischer Vorgang sollte die Stuhlentleerung ohne größere Kraftaufwendung erfolgen. Die Stuhlentleerung sollte zu einem bestimmten gleichbleibenden Zeitpunkt des Tages (z. B. morgens) unter größtmöglicher Ruhe erfolgen. Stress kann eine mögliche Ursache für die chronische Obstipation sein.

Auf Abführmittel sollte weitestgehend verzichtet werden, obwohl dieses jedoch nicht in allen Fällen möglich sein wird.

Bei Entleerungsstörungen des Enddarmes kann durch eine regelmäßige Entleerung des Enddarmes über eine Spülung  (Anale Irrigation) in vielen Fällen eine Besserung erzielt werden. Eine spezielle Therapie ist bei ausgesuchten Patienten durch Anwendung des Biofeedback möglich. Durch ein spezielles Programm werden die bis dahin unbewussten Vorgänge sichtbar gemacht und es ist eine effektive Änderung der Stuhlentleerung möglich. In der Regel kann bereits während eines stationären Aufenthaltes mit der Therapie begonnen werden. Zeigt sich eine positive Wirkung, kann die Therapie auch mit Hilfe eines Leihgerätes zu Hause fortgesetzt werden.

operative Therapie

Teilentfernung des Dickdarmes

Bei einer Transportstörung des Darmes und normaler Enddarmentleerung kann durch eine Entfernung des linksseitigen Dickdarmes oder größerer Teile des Dickdarmes in vielen Fällen eine deutliche Linderung der Beschwerden erzielt werden.

Eingriffe bei Entleerungsstörungen

Liegt eine Entleerungsstörung auf dem Boden von Ausstülpungen des Enddarmes (Rektozele), Einstülpungen der Schleimhaut (Intussuszeption) oder Tiefersinken von Darmschlingen in das innere Becken (Enterozele) vor, so kann durch eine Straffung des Enddarmes über einen Bauchschnitt (Rektopexie) eine Besserung erzielt werden. Bei Patienten mit Verstopfung werden bei diesen Eingriffen durch eine gleichzeitige Teilentfernung des linksseitigen Dickdarmes gute Ergebnisse erzielt. Bei einigen Patienten stellt eine angeborene Störung der Befestigung des Schließmuskels am Steißbein die Ursache für eine Entleerungsstörung dar. Die Diagnosestellung erfolgt durch die Computertomographie. Durch einen Schnitt über dem Kreuzbein werden bei der sog. "dorsalen Sphinkteropexie" die Schließmuskeln freigelegt und mit Nähten am Steißbein fixiert.

Schlussfolgerung

Die Therapie der Verstopfung muss immer mit einer kompletten Änderung der Ernährungsgewohnheiten beginnen. Bei einigen Veränderungen können durch operative Maßnahmen gute Erfolge erzielt werden.