Analfisteln

Was sind Analfisteln?

Es handelt sich um eiternde Gänge in der Region um die Enddarmöffnung. Ihr Ursprung liegt in den sogenannten "Duftdrüsen" (Proktodealdrüsen), welche bei Säugetieren weit verbreitet sind, beim Menschen jedoch nur noch vereinzelt im Embryonalstadium angelegt werden. Die Duftdrüsen befinden sich zwischen dem inneren und äußeren Anteil des Schließmuskels und haben einen Ausführungsgang in den inneren After.

Kommt es zu einer Entzündung der Proktodealdrüse führt die Gewebeschwellung zu einer Verstopfung der Ausführungsgänge. Es entwickelt sich hierauf eine Eiteransammlung (Abszess), die sich zwischen den verschiedenen Schließmuskelanteilen ausbreiten kann. Diese Eiteransammlung kann sich entweder spontan nach außen entleeren oder durch operative Maßnahmen eröffnet werden, sodass hierdurch die typische Verbindung nach außen entsteht. Die Proktodealdrüse unterhält eine ständige Sekretion über die Fistelöffnung, die sich deshalb nicht spontan verschließt. Jetzt besteht das Krankheitsbild der Analfistel.

Wie wird eine Analfistel festgestellt?

Der Patient bemerkt häufig eine "Pickel-Bildung" in der Analregion, welche durch wiederholte Schwellungen, eitrige Absonderung und zeitweilige Schmerzen auffällt. Der behandelnde Arzt fragt nach entsprechenden Symptomen und untersucht dann in Seitenlage oder sogenannter Steinschnittlage (wie beim Frauenarzt) nach den äußeren Zeichen einer Analfistel. Anschließend wird digital (mit dem Finger) der Schließmuskel nach krankhaften Veränderungen, insbesondere nach einer inneren Fistelöffnung abgetastet, welche sich als ein Grübchen darstellen kann. Bei unsicherem Befund erfolgt eine sogenannte Proktoskopie (Spiegelung des inneren Afters), welche nicht unangenehmer als die Untersuchung mit dem Finger sein muss. Durch vorsichtige Sondierung bzw. durch Einbringen von einer Farbstofflösung in die äußere Fistelöffnung kann dann die innere Fistelöffnung eindeutig dargestellt werden. Nach Voroperationen sind die Befunde manchmal durch vernarbtes Gewebe schwierig zu interpretieren, hier hilft die Endosonographie (innerer Ultraschall) oder eine Kontrastmitteluntersuchung weiter.  

Welche Formen der Analfisteln gibt es?

Der Verlauf der Fistelgänge in Relation zum Schließmuskel ist maßgeblich für die Einteilung und Therapieplanung einer Analfistel. In Anlehnung an eine bekannte Klassifikation nach Parks unterscheidet man

  • intersphinktäre Analfisteln (die Gänge verlaufen zwischen dem inneren und äußeren Schließmuskel)
  • transsphinktäre Analfisteln (die Gänge durchqueren beide Schließmuskelanteile)
  • suprasphinktäre Analfisteln (die Gänge verlaufen zwischen Schließmuskel und Beckenbodenmuskel)
  • extrasphinktäre Analfisteln (die Gänge verlaufen außerhalb der Schließmuskeln und haben ihren Ursprung nur ausnahmsweise in einer Proktodealdrüse)

Analfisteln der Ausbreitung I und II machen zirka 80 % des Patientengutes aus.

Wie wird ein Analabszess (periproktitischer Abszess) behandelt?

Der Abszess entsteht kurzfristig und äußert sich durch eine zunehmend schmerzhafte Schwellung in der Afterregion, Abgeschlagenheit und erhöhte Körpertemperatur. Die Therapie der Wahl besteht in der Eröffnung der Eiterhöhle und Schaffung eines großzügigen Abflusses. Damit wird ein rasches Abklingen der Beschwerden erreicht. Der Analabszess bedarf immer einer operativen Behandlung. Abschwellende Maßnahmen allein bzw. die Gabe von Antibiotika verschleppen den Heilverlauf und können zu ernsthaften Komplikationen führen. Der Operateur sucht während des kurzdauernden Eingriffs (in der Regel in Vollnarkose bzw. rückenmarksnaher Betäubung) nach einer möglichen Verbindung der Eiterhöhle zum After. Lässt sich diese nachweisen, wird ein Faden durch den Kanal gezogen und die diesem Abszess zugrundeliegende Analfistel markiert und drainiert (Fadendrainage). Dieser Faden, der den Patienten in der Regel nicht stört, verhindert eine erneute Abszessbildung. Nach Abklingen der Entzündungserscheinungen wird die zugrundeliegende Fistel einer operativen Therapie zugeführt, gewöhnlich nach zirka acht Wochen.

Welche operativen Verfahren zur Entfernung einer Analfistel gibt es? 

Analfisteln der Klasse I und II werden bei oberflächlichem Verlauf der sogenannten Spaltmethode zugeführt. Dabei wird der Fistelkanal mit der kleinen Muskelbrücke über der Sonde gespalten und so in eine Rinne überführt, welche dann im weiteren Verlauf ohne Naht zuheilt. Ein spürbarer Verlust der Schließmuskelfunktion ist hierbei nicht zu erwarten.

Liegt bereits ein schwacher Schließmuskel vor oder handelt es sich um Analfisteln der Klasse II mit höherem Verlauf durch die Muskelstrukturen bzw. um Analfisteln der Klasse III, wird die Analfistel in der von dem Abteilungsgründer und Chefarzt der Koloproktologie (1972 - 1997) Prof. Dr. Girona entwickelten OP-Technik entfernt.
Hierbei schält der Chirurg den schließmuskeldurchbohrenden Gang einschließlich der Proktodealdrüse ohne wesentliche Durchtrennung intakter Muskulatur heraus. (Bild 1 + 2)
Der saubere Wundkanal im Muskel wird vernäht (Bild 3) und zusätzlich mit einem Schleimhautverschiebelappen abgedichtet (Bild 4).
Die sich neben dem After befindlich Hautwunde bleibt zur Drainage offen. Eventuell vorhandene Nebengänge sollten ebenfalls entfernt werden. Nach dem operativen Eingriff mit Schließmuskelnaht erhält der Patient zur Ruhigstellung der Darmfunktion über mehrere Tage Infusionen. Die weitere Behandlung besteht in gelegentlichen Wundkontrollen zum Ausschluss einer Nahtstörung im Muskelbereich. In seltenen Fällen erfolgt während des stationären Aufenthaltes eine nochmalige Muskelnaht bei symptomatischer Nahtschwäche. Unter Durchführung von Sitzbädern heilt die äußere Wunde zu. Der stationäre Aufenthalt dauert ca. 8-10 Tage.

Analfistel-Operation


Bild1


Bild2


Bild3


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Gibt es den Analfisteln ähnliche Krankheitsbilder?

Von den "gewöhnlichen" Analfisteln sind Krankheitsbilder wie Analfisteln bei M. Crohn (bei chronisch entzündlicher Darmerkrankung), Analfisteln mit entzündlichem Ursprung im Bauchraum sowie Fisteln zwischen Schließmuskel und Scheide (Rektovaginale Fisteln) und entzündlich fistelnde Hauterkrankungen (z. B. die Pyodermia sinifica fistulans) bezüglich Entstehungsursache und operativer Therapie abzugrenzen. Durch sorgfältige Befragung des Patienten sowie weitere Untersuchungen wie eine Darmspiegelung (Koloskopie) und eine Kontrastmitteluntersuchung des Dick- und Enddarmes kann eine richtige Entscheidung über die Behandlung getroffen werden.