1. Zusammenfassung

Ein guter Assistent beschleunigt den OP-Ablauf und trägt zur operativen Qualität in hohem Maße bei, ganz abgesehen von der entspannten Stimmung eines gut eingespielten Teams. An dieser Stelle werden einige wichtige „Tipps & Tricks“ zusammengefasst, wie man ein guter Assistent wird.

2. English title: The good operative assistant

Summary: A good assistant accelerates operations and contributes to its quality, besides supporting the relaxed atmosphere of a good and harmonious team. Here we present some tips and tricks how to become a good assistant.

3. Einleitung

Kliniker und Belegärzte verbringen einen großen Teil ihrer beruflichen Tätigkeit im OP. Wer größere Eingriffe durchführt, benötigt dafür Assistenz. Ein guter Assistent ist „Gold“ wert. Er beschleunigt den OP-Ablauf und trägt zur operativen Qualität in hohem Maße bei, ganz abgesehen von der entspannten Stimmung eines gut eingespielten Teams. Ein ungeschickter, abgelenkter, uninformierter oder unausgeschlafener Assistent kann dagegen jedem Operateur „den letzten Nerv rauben“. Das kennt wohl jeder Ober- und Chefarzt.

Jeder angehende HNO-Arzt lernt bis zu einem gewissen Grade zu operieren. Das ist Voraussetzung zur Erlangung seiner Facharztanerkennung, auch wenn er nach Erhalt seines Zeugnisses vielleicht nie wieder in den OP geht, sondern seine berufliche Heimat in dem weiten Feld der konservativen HNO-Heilkunde findet. Ob dies sinnvoll ist, sei an dieser Stelle einfach einmal so stehen gelassen. Jedenfalls muss der junge Kollege zunächst einmal lernen zu assistieren, bevor er anfangen darf zu operieren. Er muss Operationen sehen, Strukturen identifizieren, Gewebe anfassen und lernen seinem chirurgischen Lehrer zu helfen, bevor dieser ihm helfen wird HNO-Chirurg zu werden.
Doch wie lernt der junge Kollege ein guter Assistent zu werden? Erstaunlich wenig findet sich dazu in den einschlägigen, zum Teil sehr umfangreichen OP-Lehren und nach dem, was meine Studenten mir berichten, gibt es dazu auch kaum Vorlesungen, Kurse oder Praktika. Wie lernt der junge Assistent den Faden nicht zu kurz oder zu lang abzuschneiden? Und was ist eigentlich die „richtige Länge“? Wie führt man den Faden bei welcher Nahttechnik? Wie hält man das Gewebe als Assistent? Die Antworten auf diese, von jedem angehenden HNO-Chirurgen mehr oder minder laut gestellten Fragen wollen wir im Folgenden zusammenstellen. Mangels anerkannter und allgemeingültiger Lehren dazu basieren sie im Wesentlichen auf den eigenen Erfahrungen, früher als Assistent und inzwischen seit vielen Jahren als chirurgischer Lehrer.

Abb. 1a: Hautinzision
Abb. 1b: Hautinzission

Tipps und Tricks

4.1 Assistenz bei der Hautinzision

Die exakte Festlegung der Hautinzision erfolgt so weit als möglich unter Berücksichtigung der ästhetischen Einheiten, der RSTL (=Relaxed Skin Tension Lines) und des individuellen Hautfaltenbildes. Letzteres sieht man nur bei entspannter Haut. Zur Anzeichnung der geplanten Inzision positioniert der Assistent den Kopf des Patienten so weit als möglich in die natürliche Position, also möglichst ohne Rotation oder Abkippung des Halses, weil sonst das individuelle Faltenbild verzerrt wird.

Je straffer die Haut, desto einfacher und sauberer ist die Hautinzision durchzuführen. Zum Eröffnungsschnitt muss der Assistent daher die Haut spannen. Da zu diesem Zeitpunkt noch keine Wunde vorliegt, die das Einsetzen von Haken ermöglicht, strafft der Assistent die Haut mit beiden Händen. Dabei hält er seine Hände und Unterarme flach, so dass der Bewegungsspielraum des Operateurs nicht eingeschränkt wird. Da die Reibung zwischen den Handschuhen und der eventuell noch mit Restfeuchtigkeit bedeckten Haut des Patienten reduziert sein kann, verwendet der Assistent Kompressen, mit denen er die Haut sicherer anspannen kann. Erst wenn der Operateur so tief geschnitten hat, dass er die Hautspannung durch Haken aufrechterhalten will und dies klar äußert, lässt der Assistent die Haut los. Keineswegs darf der Assistent während der Inzision seine Spannung verändern, da dies zu einem ungleichmäßigen Schnitt führen könnte. Falls der Assistent merkt, dass ihm die Haut unter seiner Hand bzw. unter der Kompresse durchzurutschen scheint, muss er dies klar und deutlich äußern, damit der Operateur daraufhin unmittelbar reagieren kann. Er stoppt seine Inzision, lässt den Assistenten nachfassen und setzt erst danach seinen Schnitt fort. So kann eine stufenförmige Inzision sicher vermieden werden.

Abb. 2: Hautlappenpräparation

4.2 Assistenz bei der Hautlappenpräparation

Hautlappen z.B. bei einer Neck dissection oder einer Parotidektomie werden in der Subkutanschicht oder ggf. subplatysmal präpariert. In jedem Fall ist eine gleichmäßige Schichtdicke einzuhalten. Auch dieses Gewebe lässt sich ähnlich wie die Haut am besten unter relativ starker und gleichmäßiger Spannung präparieren. Dafür hat der Assistent zu sorgen. Mit einem – bei mehreren Assistenten ggf. auch mehreren - subkutan eingesetzten Haken wird der Hautlappen straff gespannt. Die Gegenspannung erfolgt über das noch in situ befindliche, tiefere Gewebe, welches vorzugsweise ähnlich wie bei der Haut mit einer Kompresse gespannt wird.

Damit der Operateur den Lappen wirklich gleichmäßig präpariert ist die Richtung, in welcher der Lappen gezogen wird, wichtig. Es empfiehlt sich einen Winkel von 90 ° zur Körperoberfläche einzuhalten. Bei einem spitzeren Winkel hat der Operateur erstens eine schlechte Sicht auf den Schnittbereich und zweitens wird das im Vergleich zur Dermis wesentlich verschieblichere Subkutangewebe weniger gespannt. Bei einem stumpferen Winkel besteht dagegen ein höheres Risiko, dass der Operateur die gleichmäßige Schicht verliert und am ehesten zu dünn wird. Beim 90° Zug „nach oben“ werden dagegen die Schichten optimal gedehnt und damit die Präparation genauer und wesentlich erleichtert.

4.3 Assistenz bei Blutungen

Nur wer gut sieht kann auch gut operieren. Für gute Sicht zu sorgen ist eines der wichtigen Aufgaben des Assistenten. Gut sehen können muss in erster Linie der Operateur und erst in zweiter Linie der Assistent – und genau an dieser Stelle beginnt in praxi häufig das Problem in zweierlei Hinsicht:

Der Blickwinkel muss für den Operateur optimiert werden, er muss gut sehen und dabei bequem sitzen oder auch stehen können. Wenn erforderlich muss sich der (meist jüngere) Assistent verrenken um dennoch das OP-Gebiet einzusehen und den Ablauf des Eingriffes zu verfolgen und unterstützen zu können. („Bequemlichkeit muss man sich erst erarbeiten.“) Entscheidender als der persönliche Komfort des Operateurs ist dabei aber, dass langes, konzentriertes Arbeiten mit ruhiger Hand nur in entspannter Haltung möglich ist. Der Assistent muss also bei all seinen Aktionen darauf achten, dass die Arbeitsbedingungen für den Operateur optimal zu sein haben.

Wenn Blut ins OP-Feld fließt ist es typischerweise Aufgabe des Assistenten, dies abzusaugen. Dazu führt er die Spitze des Saugers gefühlvoll und ohne sensible Strukturen, wie beispielsweise feine Nerven, anzusaugen an die Blutungsquelle heran bis i.d.R. nach weniger als einer Sekunde die Sicht wieder hergestellt ist. Wenn das Blut abgesaugt ist, bringt es keinen Vorteil weiter absaugen. Es erhöht auch keineswegs die Wichtigkeit des Assistenten, sondern beeinträchtigt anschließend nur noch unnötig die Sicht des Operateurs. Deshalb hat der Assistent unmittelbar, nachdem Blutarmut im OP-Feld erzielt worden ist, den Sauger aus dem OP-Feld zu führen. Wenn Blut dann wieder die Sicht des Operateurs behindert, muss der Assistent es eben erneut absaugen. Er hat damit intermittierend abzusaugen und muss ein Gefühl dafür entwickeln, wann er zu saugen hat und wann er nur stören würde.

Auf jeden Fall darf er während seiner „Saugpausen“ nicht stören. Ein typischer Assistentenfehler besteht nämlich darin, den Sauger in diesen Pausen so zur Seite zu bewegen, dass er selber beobachten kann, ob es weiter blutet, der Sauger aber im Blickfeld des Operateurs stehen bleibt und ihn behindert. Der Assistent muss also daran denken, aus welcher Perspektive der Operateur blickt und seinen Sauger nicht genau in dieser Richtung „parken“.

Bei starken Blutungen ist das Wichtigste Ruhe zu bewahren. Kaum etwas kann für den Operateur in dieser Situation belastender sein als ein hektischer Assistent. Der Operateur entscheidet, der Assistent führt aus. In dieser Situation gibt es keine Diskussion! Typischerweise gilt es zunächst die Blutung durch Druck zu stillen, alle notwendigen Instrumente bereit zu legen und die nächsten Schritte zu planen. Die Ausübung des Druckes kann der Assistent übernehmen um den Operateur zu entlasten. Den Sauger nimmt der Operateur in dieser Situation meist selber in die Hand. Alles Weitere ist absolut situationsabhängig und nicht durch feste Handlungsanweisungen vorzugeben.

Abb. 3: Einzelknopfnaht der Subkutis

4.4 Assistenz bei der Naht

4.4.1 Einzelknopfnaht der Subkutis

Abgesehen vom Halten der Wundränder je nach Situation ist es Aufgabe des Assistenten, die Fadenenden abzuschneiden. Die Nähte der Subkutis werden nicht entfernt, so dass der Faden kurz oberhalb des Knotens abgeschnitten werden kann. Unnötig lange Fadenenden führen zu mehr Material, welches im Rahmen der Wundheilung resorbiert werden muss. Extrem kurze Fadenenden erhöhen das Risiko, dass der Knoten wieder aufgeht. Eine saubere Knotentechnik des Operateurs vorausgesetzt sollte das Fadenende ca. 2 mm oberhalb des Knotens abgeschnitten werden.

Dazu verwendet der Assistent eine ausreichend lange, relativ spitze Schere, damit nicht zu breite Branchen der Schere die Sicht einschränken. Optimal geschliffene Scheren haben ihren besten Schnitt im Bereich der Spitze. Aus diesem Grund und um nicht akzidentell tiefere anatomische Strukturen zu verletzen wird der Faden mit der Scherenspitze durchtrennt. Um die genannte Fadenlänge von ca. 2 mm gut steuern zu können empfiehlt es sich die Schere mit leicht geöffneten Branchen um den Faden zu führen und sie dann vor dem Abschneiden um ca. 45° zu drehen, weil dadurch die Schnittfläche um die Hälfte der Branchenbreite vom Knoten entfernt wird.

Abb. 4: Einzelknopf- und Rückstichnaht der Haut

4.4.2 Einzelknopf- und Rückstichnaht der Haut

Da diese Fäden wieder entfernt werden sollten die Fadenenden länger gelassen werden. Andernfalls kann das Aufsuchen der Fadenenden bei der Nahtentfernung für den nachsorgenden Arzt schwierig und für den Patienten schmerzhafter sein.
Andererseits stören zu lange Enden eines Fadens beim Knoten des nächsten Fadens, da die Enden des ersten sich in dem Knoten des zweiten Fadens „verheddern“ können. Daher gilt die Regel, dass die Länge der Fäden etwa dem Abstand zwischen zwei Nähten entsprechen soll. Dies kann lediglich bei der ersten Naht bei nicht eigespieltem Team schwierig sein, da der Assistent den Abstand der folgenden Nähte noch nicht kennt. Hier hat der Operateur die gewünschte Fadenlänge einmal anzusagen.

Abb. 5: Fortlaufende Naht

4.4.3 Fortlaufende Naht


Das Führen des Fadens durch den Assistenten ist bei dieser Nahttechnik besonders wichtig. Wenn der Operateur die Naht mit einer Einzelknopfnaht beginnt sollte das Fadenende zunächst lang belassen und mit einem geriffelten Klemmchen gefasst und damit die Wunde in Längsrichtung gespannt werden. Knotet der Operateur den Faden nicht um ihn später nur zu verkleben, wird das Fadenende sofort angeklemmt und gespannt. Dieser Zug erleichtert dem Operateur die Justierung der Wundränder.
Während der weiteren Naht ist es Aufgabe des Assistenten

  • den Faden ständig straff zu halten, damit sich die bereits adaptierten Wundränder nicht wieder lösen,
  • gleichzeitig dem Operateur ausreichend Bewegungsfreiheit für den folgenden Stich zu geben und
  • den beweglichen Fadenanteil so kurz zu halten, dass er dem Operateur nicht im Wege ist und er sich darin leicht „verheddern“ kann.

Dazu fasst der Assistent nach jedem Ausstich den Faden, wenn der Operateur ihn dem Assistenten hinhält, und spannt ihn in einem Winkel von etwa 90° zum Wundrand. Dabei bleibt der Faden während des gesamten Nahtvorganges unter einer leichten Spannung. Hinsichtlich der Aufrechterhaltung der Spannung wechseln sich Operateur und Assistent eingespielt ab.

Um dem Operateur die genannte Bewegungsfreiheit und Übersichtlichkeit zu geben teilt der Assistent die verbleibende Fadenlänge zwischen Nadel und Wundrand gedanklich im Verhältnis 40:60. Dies ist der Punkt, wo er den Faden fasst und spannt. Vier Zehntel des Fadens hält der Assistent damit straff, sechs Zehntel sorgen für die erforderliche Bewegungsfreiheit und Übersichtlichkeit.

Abb. 6a Verwendung eines Klammernahtgerätes
Abb. 6b Verwendung eines Klammernahtgerätes
Abb. 6c Verwendung eines Klammernahtgerätes

4.5 Assistenz bei Verwendung eines Klammernahtgerätes

Bei der Hautklammerung scheinen Operateur und Assistent die Rollen zu wechseln. Der Operateur hält, der Assistent klammert. Da beim Halten der Wundränder aber gleichzeitig die entscheidende Justierung der Wundränder erfolgt, ist diese Positionierung die Aufgabe des verantwortlichen Operateurs. Er führt die Wundränder mit zwei Pinzetten genau zusammen (Abb. 6a) und der Assistent klammert die Haut (Abb. 6b). Wichtig ist auch hier wieder, dass die Wundränder gespannt werden. Deshalb sollte der Assistent nach dem Setzen der Klammen das Klammergerät nicht sofort wieder lösen, sondern die Klammer einbringen, sie noch in dem Klammergerät gefasst halten und damit die Haut in Längsrichtung der Wund ziehen, während der Operateur jetzt Zeit hat seine beiden Pinzetten um einige Millimeter zu versetzen und die Wundränder erneut zu justieren (Abb. 6c). Erst wenn der Operateur die Spannung der Wundränder mit seinen Pinzetten übernommen hat, löst der Assistent das Klammernahtgerät und setzt die nächste Klammer. Durch diesen rhythmischen Wechsel der Wundrandspannung – ähnlich wie bei der fortlaufenden Naht – wird eine zügige, saubere und elegante Wundversorgung ermöglicht.

5 Ergebnisse und Diskussion

Diese acht kleinen „Tipps & Tricks“ zur intraoperativen Assistenz haben sich bei uns seit Jahren praktisch bewährt. Natürlich haben sie keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern sollen eher die Diskussion um weitere praktische Tipps anregen.
Wer aber die paar kleinen Hinweise in der Tabelle verinnerlicht, wird einen großen Beitrag zur Effizienzsteigerung im OP leisten und damit auch seine eigene Beliebtheit als Assistenten bei seinem chirurgischen Lehrer steigern, der damit wieder geneigter sein wird die Ausbildung seines „geschickten Schülers“ voranzubringen. Daher empfehle ich meinen Assistenten eindringlich, diese kleinen, praktischen „Tipps & Tricks“ zu verinnerlichen.

Tabelle

 

Anzeichnung

  

Kopf in normale Position legen



Hautinzision

Haut mit Kompressen flach und gleichmäßig spannen



Hautlappenpräparation

Gleichmäßig im von 90° Winkel spannen

 

Blutung

Blick des Operateurs freihalten, keine Instrumente im Blickfeld des Operateurs „parken“

 

Einzelknopfnaht der Subkutis

Fadenlänge ca. 2 mm

 

Einzelknopf- und Rückstichnaht der Haut

Länge der Fäden soll etwa dem Abstand zwischen zwei Nähten entsprechen.

 

Fortlaufende Naht

40% der freien Fadenlänge senkrecht zum Wundrand spannen

 

Hautklammerung

Rhythmischer Wechsel der Wundrandspannung zwischen Operateur und Assistent

 

 

 

 

6 Autorenerklärung

Der Autor bestätigt, dass er keine wirtschaftlichen Beziehungen zu den Herstellern oder Vertreibern der genannten Produkte unterhält.