Mastdarmkrebs - Rektumkarzinom

 

Grundlagen

Unter dem Mastdarm (Rektum) versteht man die letzten 15 Zentimeter des Darmes unmittelbar vor dem After. Das Rektumkarzinom (=Mastdarmkrebs) ist einer der häufigsten bösartigen Tumoren des Menschen. Es entsteht häufig aus gutartigen Vorstufen (Polypen). Die genaue Entstehungsursache ist heutzutage noch unklar. Der Tumor tritt aber familiär gehäuft auf. Bei ungehindertem Wachstum neigt dieser Tumor dazu, Tochtergeschwülste (Metastasen) in Lymphknoten, Leber und Lunge zu bilden.

Mastdarmkrebs

Symptome

Symptome des Rektumkarzinoms können sein:
Blutbeimengungen zum Stuhl, Änderungen der Stuhlgewohnheiten, Stuhlhalteschwäche oder ein ständiges Stuhldranggefühl. Um bei sonst beschwerdefreien Patienten diesen Tumor möglichst frühzeitig zu entdecken, wird im Rahmen der Krebsvorsorgeuntersuchung neben der Mastdarmaustastung die Stuhluntersuchung auf occultes (nicht sichtbares) Blut durchgeführt (Hämoccult-Test).

Diagnostik

Die Diagnose eines Rektumkarzinoms wird gestellt durch eine Mastdarmaustastung, Mastdarmspiegelung (Rektoskopie) oder komplette Darmspiegelung (Koloskopie), ggf. mit Probeentnahme. Bei Nachweis eines Rektumkarzinoms sind weitere Untersuchungen erforderlich, um die Ausbreitung des Tumorstadiums einzuschätzen:

  • Blutentnahme mit Tumormarkern, (Tumormarker sind Eiweißstoffe im Blut, die von den Tumorzellen gebildet werden. Hohe Werte sind häufig mit einem fortgeschrittenen Tumorleiden verbunden. Kommt es nach der OP zu einem Wiederanstieg dieser Werte, so ist in vielen Fällen ein erneutes Tumorwachstum nachweisbar.)
  • Ultraschalluntersuchung des Bauches (Leber),
  • Röntgenaufnahme der Lunge und in einigen Fällen
  • eine Computertomographie oder
  • Kernspinuntersuchung.

Wie sieht die chirurgische Behandlung aus?

 

Nur durch eine chirurgische Entfernung des Tumors ist die Heilung von Dickdarmkrebs möglich. In der Koloproktologischen Klinik des Prosper-Hospitals Recklinghausen werden in jedem Jahr mehr als 200 Dickdarmteilentfernungen bei bösartigen Tumoren durchgeführt. In der Vorbereitung auf die Operation ist die Reinigung des Darmes von besonderer Bedeutung. Bei unzureichender Darmreinigung kann es zu einer Keimbesiedelung des Bauchraumes mit möglicherweise lebensgefährlichen Folgen (Bauchfellentzündung) kommen.

Kolonkarzinom

Daher sollte die Ernährung bereits zwei Tage vor der Operation ausschließlich aus flüssiger Kost bestehen. Am Vortag der Operation erfolgt dann die Reinigung des Darmes mit Abführmitteln. Die Operation wird immer in Vollnarkose durchgeführt. Während der Operation erfolgt in der Regel eine Dickdarmspiegelung. Die Aussaat von Tumorzellen kann über die Lymph- oder Blutbahn erfolgen. Erste Absiedelungen befinden sich häufig in den Lymphknoten. Aus diesem Grunde besteht die chirurgische Behandlung einer bösartigen Dickdarmgeschwulst in der vollständigen Entfernung des befallenen Darmabschnitts und des entsprechenden Lymphabflussgebietes mit den dazugehörigen Lymphknoten. Die Grundsätze hierzu sind in den Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft zur Therapie des Kolonkarzinoms festgelegt. In der Regel wird die Operation über einen Bauchschnitt durchgeführt. Die Operationsmethode mit Hilfe der Bauchspiegelung (Laparoskopie/Minimal invasive Chirurgie) ist in besonderen Fällen möglich. Eine abschließende Beurteilung dieser Methode ist aufgrund fehlender Langzeitergebnisse noch nicht möglich. Die Wiederherstellung der Kontinuität des Darmes erfolgt wahlweise durch eine Hand- oder Maschinennaht. Noch in Narkose wird ein Zentraler Venenkatheter über eine große Halsvene angelegt. Über diesen können in den ersten Tagen nach der Operation Flüssigkeit, Nährstoffe und Medikamente gegeben werden. Der Kostaufbau beginnt in der Regel am 2. Tag nach der Operation mit kleinen Trinkmengen und wird dann schrittweise gesteigert. Die Dichtigkeit der Darmnaht wird am 10. Tag nach der Operation mit einer Röntgenuntersuchung überprüft. Im Anschluss an diese Untersuchung erfolgt die Entlassung oder gegebenenfalls der Beginn der Chemotherapie.    Die präziseste Bestimmung der Eindringtiefe in die Mastdarmwand gelingt durch die transanale (= durch den After) Ultraschalluntersuchung.    

Therapie

Die einzige Möglichkeit der Heilung bei Rektumkarzinomen besteht in der operativen Behandlung. Bei Tumoren, die die Darmwand überschritten haben (sog. T3-Stadium), wird zunächst eine kurze Bestrahlung über 5 Tage (5x5Gy) durchgeführt. Da das Prosper-Hospital über keine eigene Bestrahlungsmöglichkeit verfügt, erfolgt dies durch Verlegung in die Abteilung für Strahlentherapie des Knappschaftskrankenhauses Recklinghausen (Chefarzt Prof. Dr. S. Lange, Oberarzt Dr. Schachinger). Unmittelbar nach Ende der Bestrahlung und Rückverlegung ins Prosper-Hospital wird die Operation durchgeführt. Bei sehr großen Tumoren oder Tumoreinbruch in andere Organe, sog. T4-Stadium, wird zunächst eine ambulante Langzeitbestrahlung über ca. 6 Wochen (30x1,8 Gy) kombiniert mit einer Chemotherapie durchgeführt um den Tumor zu verkleinern. Die Operation wird dann 2-4 Wochen nach Ende der Bestrahlung durchgeführt. Bei Tumoren, die sich noch nicht über die Darmwand hinaus ausgebreitet haben (T1, T2), wird keine Bestrahlung vor der Operation durchgeführt.

Die operative Therapie besteht bei kleineren Tumoren (T1), die die Muskelschicht des Darmes noch nicht erreicht haben, in einer Entfernung durch den After. Bei gestielten Tumoren durch eine endoskopische Schlingenabtragung, bei tiefsitzenden Tumoren konventionell mit einem Retraktor (Transanale Tumorabtragung nach Parks) oder bei höherliegenden mittels der sog. transanalen endoskopischen Mikrochirurgie (=TEM). Bei letzterer wird, technisch sehr aufwendig, die Entfernung über ein Spezialrektoskop mit der Übertragung auf einen Bildschirm durchgeführt. Der Vorteil der Tumorentfernung durch den After ist die geringe Belastung für den Patienten, der sich nach der OP sehr schnell wieder erholen kann. Nachteil dagegen ist die geringere Radikalität, weil die entsprechenden Lymphknoten nicht mit entfernt werden können, so dass ab Tumorstadium T2 (Befall der muskulären Wandschicht) dieses Operationsverfahren nur noch dann angewandt werden sollte, wenn bei zahlreichen Vorerkrankungen und schlechtem Allgemeinzustand eine große Bauchoperation nicht möglich ist. Die Therapie ab der Tumorgröße T2 besteht aus einer Bauchoperation mit radikaler Entfernung der entsprechenden Lymphabflusswege.

 

Bei Tumoren des oberen Rektumdrittels wird der Mastdarm bis ca. 5 cm unterhalb des Tumors mitentfernt und anschließend mit gesundem Darm aus dem linken Oberbauch wieder verklammert.   Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels werden in neuerer Zeit durch eine von dem englischen Chirurgen R. J. Heald entwickelte Technik behandelt, die sog. totale Mesorektumexzision. Dabei wird der komplette Mastdarm und sein umgebender Fettkörper minuziös in einer wohldefinierten Schicht entfernt. Durch Einführung dieser Technik konnte die sonst übliche Lokalrezidivrate (=Wiederauftritt des Tumors im kleinen Becken) von über 20% auf unter 10% gesenkt werden.

Durch die von Heald beschriebene Präparationstechnik können zusätzlich die Nerven im kleinen Becken besser geschont werden, so dass die Rate an Blasenentleerungs- und Potenzstörungen nach der Operation stark reduziert werden konnte. Am 22.5.96 haben wir zusammen mit dem Erfinder dieser Methode R. J. Heald in Recklinghausen gemeinsam eine Operation durchgeführt. Dieses Verfahren wurde seit diesem Zeitpunkt von uns bei mehr als 700 Patienten angewendet. Die am häufigsten gestellte Frage von Patienten bei Vorliegen eines Rektumkarzinoms, ist die nach der Anlage eines künstlichen Ausganges. In unserer Abteilung wird ein bleibender künstlicher Ausgang in der Regel nur dann angelegt, wenn ein tiefsitzender Tumor den Schließmuskel mit einbezogen hat oder zwischen Unterrand des Tumors und dem Schließmuskeloberrand weniger als 1-2 cm an Platz verbleiben. In einigen Ausnahmefällen kann trotz Schließmuskelbeteiligung ein künstlicher Ausgang vermieden werden, in dem aus zwei Muskeln am Oberschenkel (Musculus gracilis) ein Ersatzschließmuskel gebildet wird. Dieser wird um den zum Damm durchgeführten gesunden Darm gelegt und mit einem elektrischen Schrittmacher verbunden, der in die Bauchdecke eingepflanzt wird (Dynamische Gracilisplastik). Zum Schutz von insbesondere sehr tiefen Darmnähten (Anastomosen) muss manchmal ein vorübergehender künstlicher Dünndarmausgang angelegt werden, der bei ansonsten komplikationslosem Verlauf drei Monate später wieder zurückverlegt werden kann. Die mittlere Verweildauer im Krankenhaus liegt bei 2-3 Wochen.

Komplikationen

Natürlich können nach allen operativen Eingriffen Komplikationen auftreten. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um leichte Komplikationen wie oberflächliche Wundheilungsstörungen, Harnwegsinfekte oder vorübergehende Darmträgheit. Undichtigkeiten der Darmnaht sind selten. Nur in wenigen Fällen ist wegen einer Bauchfellentzündung eine erneute Operation mit Anlage eines vorübergehenden künstlichen Darmausganges erforderlich. Bei Rektumtumoren kann es durch Irritation oder Verletzung der in unmittelbarer Nachbarschaft zum Operationsgebiet laufender Nerven zu Störungen der Blasenfunktion und bei Männern der Potenz kommen.. Durch das von uns angewendete Verfahren konnte die Rate dieser Komplikationen jedoch deutlich gesenkt werden.

Nachbehandlung

Eine Nachbehandlung durch Chemotherapie ist erforderlich ab einem Tumorstadium T3. Die Bestrahlung nach einer Operation wird von uns nur noch in sehr seltenen Fällen empfohlen, da die Nebenwirkungen zumeist sehr ausgeprägt sind. In allen Fällen sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen, zunächst in Abständen von drei Monaten, erforderlich um ein evtl. neu auftretendes Tumorwachstum frühzeitig zu erkennen.