Stuhlhalteschwäche, Inkontinenz

Formen der Stuhlhalteschwäche

Bei der Stuhlhalteschwäche (Inkontinenz) handelt es sich um die Unfähigkeit, die Stuhlentleerung selbst kontrollieren zu können. Diese Fähigkeit ist stark von der Zusammensetzung des Stuhls abhängig. Wir unterscheiden eine Inkontinenz für Luft oder Schleim (Inkontinenz Grad I), eine Inkontinenz für flüssigen (Grad II) und festen Stuhl (Grad III).

Für die Kontinenzleistung sind viele Faktoren entscheidend. Neben der Intaktheit der Schließmuskel und der ungestörten Gefühlsempfindung am Enddarm spielen Ernährungsgewohnheiten und psychische Faktoren eine wichtige Rolle. Auch andere Veränderungen im Beckenbereich, insbesondere eine gleichzeitige Urininkontinenz, müssen berücksichtigt werden.

Unterschieden werden kann zunächst zwischen der Unfähigkeit den Stuhl aktiv kontrollieren zu können (motorische Inkontinenz) und dem unbewussten, da nicht gespürtem Abgang von Stuhl (sensorische Inkontinenz). Bei nicht bekannter Ursache sprechen wir von der "Idiopathischen Inkontinenz".

Bei der motorischen Inkontinenz ist das wichtigste Augenmerk auf Schädigungen der Schließmuskeln durch vorhergehende operative Eingriffe zu richten. Alle Eingriffe am Enddarm sowie geburtshilfliche Maßnahmen wie ein Dammriss oder ein Dammschnitt können auch bei sachgerechter Durchführung eine Schädigung des Schließmuskels hervorrufen. Die Diagnose eines Schließmuskeldefektes kann einfach durch eine Ultraschalluntersuchung erfolgen. In vielen Fällen ist durch eine Naht der Muskeln eine deutliche Besserung der Beschwerden zu erzielen. Aber auch Lähmungen der Schließmuskel im Rahmen von neurologischen Erkrankungen insbesondere des Rückenmarkes müssen berücksichtigt werden.

Bei der sensorischen Inkontinenz ist das Gefühlsempfinden, das die Entleerung des Stuhles registriert, gestört. Hier können ebenfalls neurologische Erkrankungen zugrunde liegen. Häufiger finden wir dies jedoch bei verschiedenen Enddarmerkrankungen wie dem Mastdarmvorfall, bei dem die Schleimhaut vorgefallen ist und der Austritt von Stuhl zu spät bemerkt wird. Auch beim fortgeschrittenen Hämorrhoidalleiden kann es durch den Vorfall von Schleimhaut zu ähnlichen Problemen im Sinne von Stuhlschmieren kommen.

Bei beiden Formen kann durch eine Operation einfache Abhilfe geschaffen werden. Nach Hämorrhoidenoperation kann in seltenen Fällen durch einen Verlust von Schleimhaut, die bei der Operation entfernt werden musste, eine leichte Form der sensorischen Inkontinenz auftreten.

In vielen Fällen  liegt jedoch keine bekannte Ursache für die Schließmuskelschwäche vor. Man spricht dann von einer sogenannten "idiopathischen Inkontinenz". Ein wichtiger Faktor ist die bereits erwähnte Beckenbodensenkung mit zunehmenden Alter, die durch Dehnung von Muskeln und Nerven zu einer Schädigung des Verschlussmechanismus führt. Unterstützt wird diese Veränderung häufig durch starkes Pressen beim Stuhlgang insbesondere bei Patienten mit gleichzeitiger Verstopfung.

Erwähnenswert sind noch Stuhlhalteschwächen nach Eingriffen am Enddarm zum Beispiel bei schließmuskelnahen Tumoren. Häufig kann in diesen Fällen nur durch die sehr tiefe Wiedervereinigung des Darmes ein dauerhafter künstlicher Darmausgang vermieden werden. Dieses führt jedoch in einigen Fällen zu einer leichten Einschränkung der Stuhlhaltefähigkeit. Hier sollte eine konservative Therapie erfolgen.

konservative (nichtoperative) Therapie

Ernährungsgewohnheiten spielen eine wichtige Rolle bei der Behandlung der Inkontinenz. Besteht z. B. vorwiegend eine Inkontinenz bei weichen oder dünnflüssigen Stühlen, so kann zunächst die Stuhlkonsistenz verfestigt werden. Dieses kann zum einen durch die Nahrung mit Verzicht auf ein Übermaß von Ballaststoffen als auch durch natürliche Mittel, die den Stuhlgang eindicken, erreicht werden. In einigen Fällen kann auch der Stuhlgang durch Medikamente (z.B. Loperamid) verfestigt werden. Die optimale Stuhlbeschaffenheit muss vom Patienten in Zusammenarbeit mit dem Arzt erzielt werden. Diese Therapie spielt insbesondere eine Rolle bei Patienten nach schließmuskelnahen Eingriffen bei Enddarmtumoren und bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (M.Crohn, Colitis ulcerosa). Bei allen anderen Patienten mit Durchfällen und neu aufgetretener Stuhlhalteschwäche muss immer eine komplette Abklärung des Darmes mittels Darmspiegelung sowie der Ausschluss anderer Erkrankungen, die Durchfälle hervorrufen (z.B. Schilddrüsenüberfunktion) erfolgen.

Auch bei Patienten, die vorrangig an Verstopfung leiden, können Inkontinenzerscheinungen auftreten. Ein stark gefüllter Enddarm, der sich nur portionsweise oder gar nicht ohne Unterstützung entleert, kann die Ursache einer sog. "Überlaufinkontinenz" sein. In diesen Fällen kann durch regelmäßige Enddarmentleerung z.B. durch Einläufe oder Zäpfchen Abhilfe geschaffen werden.

Unterstützt werden sollte die Therapie durch eine gezielte Beckenbodengymnastik mit entsprechender Schließmuskelkräftigung. Vom Arzt verschrieben werden sogenannte Schwellstromgeräte, die durch gezieltes häusliches Training eine Kräftigung der Schließmuskel ermöglichen. Insbesondere bei der "Idiopathischen Inkontinenz" sollten vor einer operativen Behandlung diese Möglichkeiten ausgeschöpft werden.

operative Therapie

Schließmuskelnaht

Bei einer Schließmuskelverletzung ist in vielen Fällen eine direkte Naht des Schließmuskels möglich. Insbesondere nach Schließmuskelverletzungen im Rahmen eines Dammrisses oder Dammschnittes unter der Geburt, ist in den meisten Fällen eine operative Behandlung notwendig. Auch nach komplizierten Fisteloperationen ist in einigen Fällen eine Schließmuskelnaht erforderlich. In der Regel kann diese Operation ohne vorübergehende Anlage eines künstlichen Darmausganges erfolgen. Nach der Operation ist lediglich eine mehrtägige Nahrungskarenz mit Infusionstherapie erforderlich.

künstlicher Darmausgang

Die Anlage eines endgültigen künstlichen Darmausganges bei ausgeprägter Inkontinenz ist heute glücklicherweise nur noch in äußerst seltenen Fällen notwendig.

Schließmuskelersatzverfahren

Diese Operationsverfahren stehen an letzter Stelle bei der Behandlung von Patienten mit schwerster Inkontinenz. In unserer Klinik kommen hierbei die sogenannte "Dynamische Gracilisplastik" und der "Artificial Bowel Sphincter (ABS)" zur Anwendung.

  • Bei der dynamischen Grazilisplastik wird ein Muskel vom Oberschenkel herausgelöst und in Schlingenform um den Enddarm gelegt. Der Muskel wird mit einem Aggregat ähnlich einem Herzschrittmacher stimuliert. Mit einem Magneten kann der Patient den neuen Schließmuskel ein- und ausschalten.
  • Bei dem Artificial Bowel Sphincter wird ein Kunststoffring mit einer aufblasbaren Manschette um den Enddarm gelegt, der aus einen Reservoir mit Flüssigkeit gefüllt werden kann um damit den Enddarm abzudichten.

Insgesamt handelt es sich jedoch um relativ neue Verfahren. Die Durchführung erfordert zwischen Arzt und Patienten ein hohes Maß an Kooperation um ein Gelingen zu gewährleisten.